Muchos falsos positivos en La Pampa !

Cada año, aproximadamente 5.000 campos deben examinar sus toros en busca de portadores de tricomonosis bovina en la provincia de La Pampa. Cada año, alrededor de 150 campos reciben un resultado positivo y más de 300 toros con diagnóstico positivo deben ser sacrificados. Esto se repite desde hace diez años.

¿Porqué no concentrarse en esos pocos campos positivos y dejar en paz al resto de los productores? Esto no se ha hecho porque cada año se registran unos 150 campos positivos, pero los campos con resultados positivos desde el inicio del plan son más de 1.300. Esto significa que cada año no se están restando campos con registros positivos, sino que se están sumando otros (inesperado para un programa de erradicación).

Otra razón es que los campos positivos están dispersos en toda la provincia. En 2010 se sugirió que los campos con tricomonosis estarían mayormente situados en el suroeste de La Pampa (ver). Limitar el control a una pequeña región de la provincia sería más simple. Pero los campos positivos no pueden hoy verse en una región de La Pampa. Por el momento, saber que los campos con diagnósticos positivos se encuentran dispersos en toda la provincia sólo indica que no hay un foco de la enfermedad.

Para algunos el fracaso del control de la tricomonosis en La Pampa se debe a que no se dispone una técnica lo suficientemente poderosa para identificar a todos los animales portadores de Tritrichomonas foetus, el protozoo que provoca la enfermedad (que vamos a llamar TF). Para otros la razón está en que hay productores que no cumplen con las reglas básicas de analizar cada toro y sacrificar a todos los enfermos. No faltan quienes dan detalles, sugiriendo por ejemplo, que las muestras para análisis no se toman correctamente.

En La Pampa, como en muchas otras regiones del mundo, la identificación de toros portadores de tricomonosis se ha basado totalmente en el cultivo de TF hasta 2017, y desde entonces gran parte de los análisis se realizan mediante qPCR. En el diagnóstico mediante cultivo, una muestra tomada desde la cavidad prepucial del toro (por lavado o raspado del epitelio) se pone en un tubo con un medio líquido que permite que unos pocos microorganismos proliferen y se posible su observación al microscopio.

El cultivo para diagnóstico de TF es fácil de realizar y puede ser barato, aunque siempre se ha dicho que tiene baja sensibilidad. Una baja sensibilidad en el diagnóstico de TF indica que no se pueden reconocer como positivos a todos los toros que tienen TF (aquellos que son realmente positivos). Este defecto del diagnóstico de tricomonosis se conoce desde hace mucho tiempo y se ha subsanado, en parte, repitiendo el análisis. El razonamiento es simple, si un animal enfermo no puede detectarse en un primer examen, es posible que lo encontremos repitiendo el análisis.

Esa idea, no del todo correcta, se impuso en todo el mundo. Así, para el diagnóstico de TF mediante cultivo se analiza al mismo animal dos veces (dos muestras obtenidas en dos momentos diferentes). Si una de esas pruebas diagnósticas resulta positiva entonces el animal se considerará positivo. En algunas regiones se impone incluso la realización de tres análisis consecutivos. Para el productor es difícil tener que acercar los animales a la manga varias veces de modo que, hoy, se le da a elegir entre 1) encerrar los animales varias veces y analizar mediante cultivo, o 2) encerrar una sola vez y analizar mediante qPCR.

En 2008 el 11% de los campos muestreados eran positivos y en 2010 eran menos del 4%. Este éxito dejaba ver que con el cultivo de TF se podían detectar toros portadores de enfermedad y que la mayoría de los productores con resultados positivos había sacado los toros portadores de enfermedad. Pero desde entonces no fue posible ver menos campos positivos. ¿Porqué?

Con una técnica de baja sensibilidad diagnóstica podemos esperar que cada año “escapen” algunos animales portadores de enfermedad. Esos portadores que escaparon un año podrían detectarse el año siguiente, o más tarde. Según nos han dicho, si mantenemos un animal portador de TF podría contaminar a todo el rodeo, entonces es probable que no tengamos que esperar muchos años antes de reconocer otro animal positivo en el mismo campo.

En La Pampa, apenas el 10% de los campos que tuvieron resultados positivos un año volvieron a tener un resultado positivo el año siguiente (ver). Es más, sumar todos los campos que tuvieron más de un año positivo no nos deja reunir mucho más del 30% de todos los campos con resultados positivos. Rápidamente esto quiere decir que deberíamos ver una fuerte caída de diagnósticos positivos después del primer año. Viendo eso con un poco más de detalle quiere decir que hay muchos, demasiados, campos con un sólo año positivo.

Ahora, si lo que repiten tienen dificultades para librarse de la infección los otros tuvieron mucha suerte y en un año la sacaron del campo. Por el contrario, si en el primer grupo hay sólo campos que no cumplieron con la exigencia de sacar los toros enfermos entonces la enfermedad tendría que eliminarse cumpliendo estrictamente el plan, muy rápidamente.
Hacer que todos los productores cumplan con la única regla ampliamente aceptada de controlar la enfermedad excluyendo animales infectados podía ser difícil hace tiempo. Entre los registros de los primeros años del plan de control de venéreas encontramos animales con resultados positivos que permanecieron en el mismo campo, o se vendieron, y volvieron a dar resultados positivos. Esos campos y productores incumplidores se encuentran entre los campos que volvieron a tener resultados positivos (ver) .

Poder distinguir esa particularidad de los campos incumplidores sugiere claramente que la sensibilidad de la técnica empleada no es cuestionable. Expresado de otra manera, si es claro que los campos que guardaron animales positivos tienen un riesgo mayor de tener un diagnóstico positivo el año siguiente, entonces ¿porqué tendríamos que pensar que en algunos campos no podemos identificar a todos los animales portadores de infección? La respuesta es fácil, no tenemos que preocuparnos por la sensibilidad del cultivo de TF. En otro momento las autoridades deberían haberse preocupado por la sensibilidad de esa técnica en “algunos laboratorios”.

Los datos recopilados no permiten identificar a todos los productores que no cumplieron. Muchos datos de los primeros años no tienen siquiera el número de caravana (identificación) de un toro muestreado. Sin embargo se pudo establecer que aquellos que identificamos como incumplidores volvieron a tener toros positivos. También hemos podido identificar otras características de los campos que repitieron años con resultados positivos.

La más relevante quizás es que, campos con muchos toros positivos tienen un riesgo elevado de tener un diagnóstico positivo el año siguiente, mientras que, campos en los que se encuentran muchos toros positivos y no sacan esos animales del rodeo, no sólo tienen más riesgo de dar positivo el año siguiente sino que pueden tener varios animales positivos. Esto parece simplemente confirmar la necesidad de excluir toros infectados. Sin embargo, esto indica que es posible predecir la evolución de la enfermedad en un campo y “reducir la importancia de un diagnóstico positivo aislado”.

Por el momento tenemos una fotografía algo más nítida de aquellos campos que repitieron años positivos. También hemos mejorado la imagen de una técnica de detección a la que algunos atribuyeron el fracaso de todo un plan de erradicación (diez años tarde).

Ahora veamos un resultado preocupante del testeo obligatorio de todos los toros de La Pampa: “el riesgo de tener un resultado de tricomonosis positivo aumenta con el número de animales analizados” (ver). Alguien podrá responder rápidamente “por supuesto, cuanto más busquemos más encontraremos”. Es lógico pensar así, sobre todo hoy, pues esa idea se ha generalizado desde que se impuso la necesidad de buscar portadores de sars-cov2, el agente del covid19.

Demostrar que “en un campo de La Pampa que testea más animales se encuentran más animales positivos” pone en evidencia un gran error del plan de venéreas. Más de cien años de ciencias experimentales nos han metido en la cabeza una idea que permite ver que eso no puede ser verdad: ”un productor que tiene una gran explotación y tiene que analizar muchos animales cada año, no tiene un riesgo mayor de tener al menos un toro con diagnóstico positivo que un productor que debe evaluar pocos toros”. A esta altura no es necesario aclarar que la tricomonosis bovina no está más presente en campos con muchos animales, sino en campos con la enfermedad, sean esos campos grandes o chicos.

En el oeste de la provincia de La Pampa las explotaciones son por lo general más grandes, están más lejos de las ciudades y son, en general, menos atendidas por sus dueños. Ahora, es tentador creer que en el oeste hay más tricomonosis, pero no es así.

En el plan de erradicación de esta enfermedad venérea sólo hay una explicación para que el testeo de un gran número de muestras se relacione directamente con el número de resultados positivos: los errores. Tenemos herramientas para afirmar que “buena parte de los resultados positivos obtenidos en el diagnóstico de tricomonosis en La Pampa son, simple y llanamente, falsos positivos”.

El cultivo de un microorganismo en un tubo no es, en el fondo, diferente del cultivo de un animal. A un bovino se le dan las condiciones que requiere para crecer y reproducirse, básicamente comida y espacio. Esas condiciones pueden ser aprovechadas por otros organismos (ovinos, caprinos y muchos animales silvestres). De manera similar, en un tubo de cultivo para TF pueden crecer otros microorganismos, algunos que habitan la cavidad prepucial y otros que vienen de otros sitios como el intestino (y llegan al prepucio con la materia fecal). Aunque se tomen precauciones algunos microorganismos que no son TF pueden crecer en el cultivo para identificación de TF. Más del 10% de las muestras positivas pueden tener microorganismos parecidos a TF.

El cultivo de TF se practica hace más de 40 años y a esta altura es probable que conozcamos todos los microorganismos parecidos a TF que pueden crecer en el mismo y llevar a una falsa interpretación. Una persona bien entrenada puede reconocer muchos de esos microorganismos. En todo caso, existe una gran cantidad de pruebas confirmatorias que permiten a un laboratorio dar al productor un resultado positivo seguro (tiene TF, no algo parecido). Es claro entonces que un error diagnóstico habitual consiste en dar un diagnóstico de tricomonosis positivo cuando de hecho no había TF. Ese error se atribuye a la técnica pero en el fondo es un error del laboratorio.

Toda prueba diagnóstica tiene límites y márgenes de error. Un límite es la baja sensibilidad. Como ya se vió la sensibilidad indica que no se pueden reconocer todos los animales que son realmente positivos. La sensibilidad del cultivo de TF puede empeorar con un tratamiento inadecuado de la muestra y varía mucho según el medio de cultivo que se prepare, o se compre, en un laboratorio. Si la técnica requiere la conservación de la muestra para hacer crecer (y ver) al microorganismo (vivo), y el veterinario deja las muestras en la caja de su camioneta durante varios días, entonces no podrán verse microorganismos, sin importar lo bueno que sea el medio de cultivo del laboratorio. Aunque no es difícil encontrar veterinarios negligentes que llevan a un exceso de falsos negativos, aquí nos interesamos por los resultados falsos positivos.

El éxito de una prueba diagnóstica se mide también por su especificidad. Si decimos que una prueba tiene una especificidad del 99% estamos diciendo que cuando examinamos 100 animales sanos podríamos obtener 1 resultado positivo con la muestra de 1 animal sano. La especificidad indica cuán grande es la probabilidad de obtener un resultado positivo cuando sabemos que no hay ninguna muestra positiva.

Ahora, la especificidad del cultivo para la detección de TF depende pura y exclusivamente de la capacidad de un laboratorio de distinguir TF de otros microorganismos. El laboratorio sabe que pueden proliferar microorganismos de la cavidad prepucial y sabe que la muestra puede estar contaminada con materia fecal. Si crecen microorganismos, debe ser capaz de distinguirlos, sin importar lo sucia que esté la muestra proporcionada por el veterinario, y dar un diagnóstico correcto.

En el diagnóstico de enfermedades un error puede tener muchos orígenes. En el diagnóstico de tricomonosis en La Pampa se encuentran laboratorios con muchos más resultados positivos que otros y esto no siempre quiere decir que algunos laboratorios tengan más clientes con campos contaminados que otros. Esos laboratorios cometen, o cometieron, errores sistemáticamente. En laboratorios que analizan grandes cantidades de muestras se advierten errores accidentales. Contaminar muestras de campos sin tricomonosis, rotular mal y confundir los tubos, equivocarse al cargar los datos … No es necesario decir que “la técnica es inespecífica“. En cada laboratorio pueden cometerse errores. Las muestras son analizadas por personas y todos podemos cometer errores.

Ahora sabemos qué resultados pueden ser realmente positivos porque tuvieron muchos animales positivos, porque no excluyeron, porque repitieron años positivos. También presumimos que muchos positivos inexplicables son falsos positivos, porque encontramos pocos animales positivos con muchos animales analizados, porque los resultados positivos no reaparecen otro año, porque estan dispersos en toda la provincia y no tiene sentido la infección en ese campo en particular (con una producción de terneros digna de estar en un libro de records).

Poner un valor de especificidad a una técnica casera como el cultivo de TF realizado por todos los laboratorios de La Pampa no es correcto. No se conoce ese valor y ningún laboratorio puede decir que lo sepa con exactitud. Pero vamos a arriesgar un valor que supone errores de interpretación y laboratorios que no han confirmado sus diagnóstico achacándole todo el error a la técnica.

Si vamos a analizar 40.000 toros con una técnica que tiene una especificidad de 99% (es un valor bueno para muchas técnicas como el cultivo, e incluso la qPCR “casera” que se hace actualmente), ¿a qué prestaremos atención? Si nos sentimos atraídos por el valor más grande, el 99%, diremos que estamos en condiciones de confirmar que 99 de cada 100 animales sanos están realmente sanos. Es decir que pudimos confirmar que 39.600 animales sanos dieron un rsultado negativo. Por el contrario, si prestamos atención al 1% (100% menos 99%), sabremos que podemos tener un resultado positivo por cada 100 animales sanos. Con 40.000 toros sanos tendremos 400 animales con resultado de tricomonosis positivo.

Por supuesto que esos valores pueden variar, hacia abajo y hacia arriba. Hacia arriba puede ir fácilmente cuando se recuerda que el plan de control con el cultivo de TF exige un segundo análisis. ¿Cuánto error sumamos con otro muestreo? ¿Cuánto error tiene esta técnica en cada laboratorio? ¿Cuánto error tiene la otra técnica?

En La Pampa, desde hace diez años, no se ve un descenso de casos de tricomonosis. Esto puede explicarse por una simple razón, alcanzamos el límite a partir del cual no se pueden distinguir los casos reales y los falsos positivos.

Esto quiere decir que desde hace diez años no podemos ver cuántos casos de tricomonosis hay en La Pampa, que probablemente se están matando más animales sanos que enfermos, y que debe prestarse más atención a reducir el error que a aumentar la sensibilidad.

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